Genetic Counselling Services Haarweg 8    7676 PE Westerhaar - Vriezenv wijk    00-31546 65 83 62    info@gencouns.nl    Éénmalige machtiging Bankgiro Incasso Ondergetekende verleent hierbij, éénmalig en onherroepelijk, machtiging aan Genetic Counselling Services te Westerhaar - Vriezenv wijk om ten behoeve van opslag en/of onderzoek van het (de) door mij ingezonden weefselmonster(s) de kosten volgens het hiervoor per 1 januari jongstleden vastgestelde tarief van mijn bank- of girorekening af te schrijven. (zie voor de thans geldende tarieven www.gencouns.nl) Naam: Adres: Postc. + woonplaats: Telefoon: E-mail: Bankrekening: Girorekening: Datum: Handtekening: Het bedrag zal binnen 14 dagen van uw rekening worden afgeschreven. (De bedragen zijn inclusief BTW, een specificatie zal gelijktijdig met de onderzoeksresultaten aan u worden toegezonden).