Genetic Counselling Services
Haarweg 8    7676 PE Westerhaar - Vriezenv wijk    telefoon0031(0)546 658362    email info@gencouns.nl   

Echografisch Hartonderzoek
Datum onderzoek:                                                    GCS Registratienummer:...............
Gegevens van de eigenaar/houder (de velden gemerkt met * moeten worden ingevuld alvorens te printen)
* Naam:
* Adres:
* Postc. + woonplaats: * Land: 
Telefoon: * E-mail:
De eigenaar/houder verklaart geen bezwaar te hebben tegen registratie van de hieronder vermelde onderzoeksresultaten in het door GCS gevoerde registratiebestand van de populatie en tegen verstrekking van deze gegevens aan belanghebbende derden. Hij/zij gaat akkoord met de onderzoeksvoorwaarden zoals deze zijn vastgelegd in het Protocol Echografisch Hartonderzoek (Voor het betreffende protocol zie www.gencouns.nl). Handtekening eigenaar/houder
Gegevens van het dier
Ras- of populatie-aanduiding:
Stamboek- of registratienummer:
Tatoeage- of chipnummer:
Naam van het dier:
Geboortedatum: Geslacht:  mannelijk    vrouwelijk
Gegevens van de dierenarts
Bevestiging van de identiteit van het dier identificatie akkoord:   ja        nee
Naam:
Praktijk:
De dierenarts verklaart hierbij op genoemde datum de identiteit van bovenvermeld dier te hebben gecontroleerd en bevestigd. Handtekening dierenarts/controleur
Resultaat van het onderzoek
0 normaal aspect
0 voorlopig niet vrij van een hartaandoening (verdacht van .............................................)
0 hartafwijking aanwezig, nl ..........................................................................................
ernst van de afwijking 0 gering
0 matig
0 ernstig